7 жовтня цього року в м.Хмельницькому відбулася лекція професора кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету ім. А.А. Богомольця, доктора медичних наук Інги Олександрівни Мітюряевой, яка була присвячена лікуванню гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) у дітей — проблеми, актуальної в щоденній клінічній практиці кожного врача-педіатра. В ході заходу, для участі в якому зібралися практикуючі дитячі лікарі, лектор розповіла про оптимальні схеми лікування маленьких пацієнтів, поділилася власним досвідом і проаналізувала найпоширеніші помилки, яких припускаються в лікуванні ГРВІ.

Гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) є найбільш поширеною патологією у дітей. При цьому в структурі ГРЗ домінують ГРВІ, оскільки в більшості випадків збудниками захворбвань стають саме віруси. Близько 85% всіх випадків ГРЗ реєструється у часто хворіючих дітей. Приблизно в 60% випадків при ГРВІ розвиваються ті чи інші ускладнення. В ході фундаментальних досліджень, проведених в останні роки біобалками і генетиками, було встановлено, що віруси спосіб обхідних обміну генетичною інформацією, будучи одним з механізмів формування еволюційних нововведень. Завдання фармацевтів і лікарів полягає в тому, щоб придушувати активність патогенних вірусів і посилювати імунітет, допомагаючи організму виробляти захисні механізми, які дозволяють справлятися з вірусними інфекціями.

Етіологія ГРВІ

В етіології гострих запальних захворювань лорорганов (риносинусита, тонзиллофарингіта) і дихальних шляхів (тра хеобронхіта, бронхіоліту, бронхопневмонії) у дітей перевищують віруси (близько 80% всіх випадків), хоча їх збудниками можуть бути і різні патогенні мікроорганізми (табл. 1). Інфікування різними респіраторними вірусами що супроводжується певною клінічною картиною, в якій зазначаються характерні форми локального ураження лор органів і верхніх дихальних шляхів (табл. 2), а також системні прояви інтоксикаційного синдрому різної виразності, що дозволяють судити про найбільш ймовірного збудника ГРВІ.

 ГРВІ та алергія

Поширеність алергічних захворювань вкрай висока в усьому світі. Показано, що ті чи інші алергічні реакції відзначаються в цілому більш ніж у 50% населення Європи при цьому більше 30% з них становлять діти. В останні роки з'являється все більше цікавих наукових даних про тісні патогенетичні взаємозв'язки між ГРВІ та алергічної патологією. Зокрема, під керівництвом корифея вітчизняної дитячої алергології, доктора медичних наук, професора Олени Миколаївни Охотникової на базі кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика були проведені найважливіші дослідження (2015), в ході яких було доведено, що вплив вірусів є оригінальним сенсибілізірующим фактором, що провокує аллергизацию організму дитини. Крім того, вперше в Україні була проведена ідентифікація нових респіраторних вірусів (метапневмовірусів, бокавірусів, коронавірусів) у дітей перших років життя, які хворі на бронхіальну астму (БА). Дослідники прийшли до висновку про те, що респіраторні віруси є тригерами, що провокують розвиток бронхообструктивного синдрому і БА, і виявляються у більшості (82%) обстежених дітей. Аналогічні дані також були отримані і європейськи ми алергологами (T. Jartti, M. Korppi, 2011 року; M. Ruotsalainen et al., 2013).

Патогенез ГРВІ

Як відомо, розвиток ГРВІ є результатом взаємодії цитопатического впливу вірусів, з одного боку, і реакції внутрішньотканинних і органних захисних організмів - з іншого. Віруси викликають в слизових оболонках дихальних шляхів класичний запальний процес з усіма його характерними проявами (набряк, гіперемія, підвищена судинна проникність, ексудація), а також сенсибілізацію організму, яка, в свою чергу, ще понад посилює інфільтрацію. Крім того, патогенез і особливості перебігу ГРВІ у дітей багато в чому визначаються специфічними анатомофізіологічними особливостями дитячого організму.

Виділяють ряд факторів, що сприяють високій ззахворюванності дітей на ГРВІ та розвитку ускладнень. У дітей, схильних до рекурентних респіраторних інфекцій, відзначаються:

• пізній «старт» імунної системи;
• різна алергічна патологія (атопічний дерматит, БА, алергічний риніт);
• вогнища хронічної інфекції (тонзиліти, риносинусити, карієс зубів і т.д.).

З огляду на ці особливості імунної системи дітей раннього віку, в лікуванні ГРВІ слід віддавати перевагу препарату, переважною репродукцію вірусу, які, крім противірусної активності, мають імуномодулюючі ефекти і при цьому характеризуются високим профілем безпеки. Одним з таких лікувальних засобів є препарат Ергоферон, відрізняючийся широким спектром фармакологічної активності (противірусної, антигістамінною, іммуномодулюючою, протизапальною) і доведеною в клінічних досліджуваниях ефективністю і безпекою.

Раціональна фармакотерапія

Комплексне лікування ГРВІ включає етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію. До етіотропних лікувальних засобів, що застосовуються з метою лікування ГРВІ, відносяться противірусні препарати, при необхідності - антибактеріальні препарати. Патогенетична терапія має на увазі призначення антипіретиків, антигістамінних пре паратов з метою усунення викликаної вірусами сенсібілізації, а також вітаміну С. Як засоби симптоматичної терапії при ГРВІ за показниками можуть застосовуватися муколітики, місцеві антисептики, в той же час не рекомендується використовувати деконгестанти. При своєчасному призначенні ефективної етіотропної терапії в ряді випадків вдається обійтись без призначення симптоматичних препаратів!

В даний час до противірусних препаратів, що застосовуються в лікуванні ГРВІ, висуваються такі вимоги:

• широкий спектр противірусної активності;
• низька токсичність;
• іммуномодулюючий вплив;
• придушення сенсибілізації слизових оболонок вірусом;
• можливість багаторазового застосування;
• відсутність резистентності;
• відсутність при їх застосуванні ускладнень і загострень хронічної патології.

Всім цим вимогам повною мірою відповідає Ергоферон, який завдяки своєму складу і комплексним механізмом дії одночасно реалізує етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію ГРВІ (табл. 3). При цьому одним з ключових переваг використання препарату Ергоферон є можливість застосування у дітей вже з віку 6 міс. Важливо відзначити, що застосування препарату Ергоферон підміцніла потужною доказовою базою. До теперішнього часу проведено десятки досліджень препарату Ергоферон in vivo і ex vivo, в яких було доведено його дію. Результати цих досліджень широко представлені в публікаціях і на про фахових інтернетресурсах, включаючи Національну бібліотеку Американського конгресу - PubMed.

Так, в ході проведеного в 2013 р доклінічного дослідження на моделі у тварин, інфікованих сезонним епідеміомічним вірусом грипу А (H3N12), було показано, що під впливом, як таблетованій форми, так і розчину препарата Ергоферон відбувається достовірне пригнічення вірусної продукції. При цьому на 4-ту добу від моменту зараження воно було порівняно з таким при застосуванні озельтамівіру (рис. 1). Також в дослідженнях in vitro на моделі клітин лінії HeLa була продемонстрована висока противірусна ефективність препарату Ергоферон щодо респіраторносінцітіального вірусу. Ергоферон інгибітував репликацію даного вірусу більш ефективно, ніж ИФН (рис. 2).

За результатами дослідження імунологічних показників у дітей з ГРВІ (С.А. Крамарєв, 2014 року) були зроблені наступні висновки:

• при прийомі препарату Ергоферон продукція ІФН альфа збільшувалася у всіх пацієнтів, але переважала у дітей з низьким його вихідним рівнем;
• Ергоферон стимулював синтез ІФНg у дітей зі сниженною імунною відповіддю на вірусну інфекцію;
• збільшення секреції IgA спостерігалося тільки при застосуванні препарату Ергоферон у дітей з низьким вихідним рівнем, у решти пацієнтів рівні IgA знижувалися в процесі лікування.

Дані висновки підкреслюють саморегулюючі можливості гомеопатичного складу препарату Ергоферон, який не робить стимулюючого впливу на імунну систему.

Було встановлено, що прийом препарату Ергоферон у дітей з початково низьким рівнем продукції ІФН попереджає приєднання вторинної бактеріальної інфекції (С.А. Крамарєв, 2014 року). Ергоферон модифікує гістаміну залежну активацію периферичних і центральних ГІСТ Мінова рецепторів і таким чином знижує тонус гладких м'язів бронхів, зменшує проникність мікросудин, що призводить до зменшення вираженості і тривалості ринореі, набряку слизової оболонки носа, кашлю і чхання. Протизапальна активність препарату Ергоферон досягається поєднаним впливу на гістамінові рецептори і активацію продукції протизапальних цітокінових (інтерлейкінів-4 і - 10).

Проміжні результати багатоцентрового (13 дослідницького центрів) подвійного сліпого плацебоконтролюючого рандомізованого клінічного дослідження з  162 пацієнтів з ГРВІ у віці 317 років (Н. Геппе і співавт., 2014 року) продемонстрували значиму ефективність застосування препарату Ергоферон в порівнянні з плацебо. Починаючи з вечора другого дня кількість реконвалесцентов прогресивно збільшувалася і склало на 2е добу 14%, на 3 і - 29% і на 4-е - 61% (проти 5, 14 і 44% на тлі при трансформаційних змін плацебо). Таким чином, після трьох днів застосований ня препарату Ергоферон, на 4й день від початку хвороби, по над чим у половини дітей (61%) відзначалося купірування симптомів ГРВІ (рис. 3).

Вкрай важливо, що до теперішнього часу ні в одному клінічному дослідженні препарату Ергоферон, а також при його застосуванні в реальній клінічній практиці (система фармаконадзора) не було зареєстровано значущих небажаних явищ, в тому числі і відстрочених.

Схема прийому препарату Ергоферон розрахована на 5 днів: в перші 2 год лікування препарат слід приймати кожні 30 хв сублінгвально (5 таблеток), в час, що залишився доби до сну - ще 3 таблетки через рівні проміжки, а з 2ї по 5у добу - 3 рази в день. При призначенні препарату Ергоферон дуже важливо забезпечити належне дозування і кратність прийому в першу добу його застосування - для досягнення бажаного ефекту пацієнт повинен отримати 8 таблеток незалежно від віку.

Безпека та клінічна ефективність препарату Ергоферон також були підтверджені в ході багатоцентрового подвійного сліпого плацебоконтрольованого дослідження Н.А. Геппе (2014 року). Як показали його результати, прийом Ергоферона дозволив досягти більш швидкого і ефективного зниження температури тіла в порівнянні з плацебо. На 3-й день лікування відсутність лихоманки було відзначено у 84% учасників основної групи. При цьому авторами дослідження не було зареєстровано жодного випадку небажаних побічних явищ.

Крім того, в недавньому багатоцентровому відкритому рандомозованному контрольованому дослідженні (International Journal of Infectious Diseases, 2016) Ергоферон продемонстрував терапевтичну ефективність, яку можна порівняти з терапевтичною ефективністю озельтамівіру.

Таким чином, включення препарату Ергоферон в схеми комплексної терапії ГРВІ у дітей забезпечує одужання і купірування клінічних проявів, а також зниження обсягу споживання симптоматичних препаратів. Важливо, що препарат Ергоферон не вступає в клінічно значущі взаємодії з іншими лікарськими середовищами, застосовуваними в лікуванні ГРВІ, і його прийом можна сміливо поєднувати з прийомом нестероїдних протизапальних засобів, антигістамінних і антібактеріален них препаратів. Ергоферон має цілу низку незаперечних переваг, що визначають можливість його широкого при трансформаційних змін в амбулаторному лікуванні дітей з ГРВІ:

1. ефективність (3 основних ефекта):
   • противірусний, антигистамин ний, протизапальний;
   • посилений противірусний ефект;
   • зниження вираженості симптомів грипу і ГРВІ;
2. безпека:
   • дозволений до застосування у дітей з 6 міс;
   • можливість багаторазового застосування;
   • виборче дію на продукцію ІФН;
   • відсутність резистентності.
3. - зручність застосування - таблетка легко розсмоктується в по лости рота або розчиняється в воді.

НА ДОПОМОГУ практикуючому педіатру

Відповіді експерта на найбільш поширені запитання про особливості застосування препарату Ергоферон у дітей.

Клінічний випадок Дівчинка, 8 років.

Протягом усього життя часті ГРЗ дають ускладнення у вигляді ларинготрахеїта, виникає один раз в дватри місяці. Цього разу був призначений бронхолітик, а також нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) для зниження температури тіла. Однак через три дні температура тіла знову почала підвищуватися, а кашель не проходив. Пероральний прийом антибіотика на протязі трьох днів не дав очікуваного ефекту - стан дитини погіршився. Дівчинку госпіталізували; в стаціонарі протягом 10 днів внутрішньом'язово вводився інший антибиотик. Однак уже менше ніж через два тижні чи після виписки дитина знову захворіла - устанавлено діагноз ларинготрахеїт.

У чому помилка?

1. Не призначалися противірусні препарати. Імуномодулятори призначати не можна, але необхідно використовувати протівовірусні засоби, які пригнічють реплікацію вірусів.

2. Ларинготрахеїт - алергічний процес. Якщо в комплексному лікуванні не призначати препарати антигістамінної дії, ефективність лікування буде низькою.

3. Призначався бронхолітик замість речовини, яке володіє муколітічним, спазмолітичним і десенсибілізуючим ефектом.

Потрібно врахувати, що при ларинготрахеїтах Ергоферон оптимально підходить для комплексної терапії за рахунок потрійного механізму дії: посиленої противірусної, протизапальної і антигістамінної.

Підготували Олена Терещенко та Ірина Веремеєнко