РУС УКР
Задать вопрос

Перед вживанням препарату необхідно обов'язково проконсультуватися з лікарем.

Возможности противовирусной терапии в лечении острого вирусного риносинусита
18/01/2018

Возможности противовирусной терапии в лечении острого вирусного риносинусита

Т.Ю. Запорожец, к. мед. н., ведущий оториноларинголог клиники «Медиком», г. Киев

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) воспалительного характера до сих пор наносят значительный ущерб здоровью населения и национальной экономике стран во всем мире. Львиную долю случаев развития ОРЗ вызывают вирусные инфекции. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно респираторными заболеваниями вирусного происхождения страдают около 30% населения планеты [1, 2]. Каждый взрослый человек может перенести одно-два ОРЗ в год, а дети болеют еще чаще. Величину ущерба, наносят населению и экономике государства грипп или другие вирусные инфекции, можно сравнить только с травматизмом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и злокачественными новообразованиями [1-3].

Респираторные вирусные инфекции

Общие принципы патогенеза

ЛОР-органы, прежде всего нос, околоносовые синусы, гортаноглотка, миндалины, является первичной мишенью для большинства ОРЗ. Рассмотрим имунопатогенетични особенности вирусных инфекций ЛОР-органов.

В общем патогенез острых инфекционных заболеваний охватывает ряд процессов, которые в целом соответствуют этапам жизненного цикла возбудителей (распространению в организме, репродукции) и отражают взаимоотношения между патогеном и защитными системами организма хозяина. Последние представлены компонентами врожденного и приобретенного иммунитета [3]. В ответ на проникновение вируса организм реагирует сложной системой защитно-приспособительных реакций, направленных на ограничение его репродукции и в итоге - на полное восстановление структурно-функциональных нарушений, вызванных патогеном [4].

В патогенезе вирусной инфекции ЛОР-органов традиционно выделяют четыре фазы заболевания:

  • Фиксация возбудителя на поверхностях респираторного тракта человека и его репродукция в эпителиальных клетках.
  • Проникновение возбудителя в кровяное русло (вирусемией) с развитием токсических или токсикоалергичних реакций.
  • Формирование воспалительного процесса с типичной локализацией для конкретного возбудителя.
  • Результат: выздоровление, бактериальное осложнение или летальный исход.

Эти фазы, конечно, являются условными, не обязательно следуют одна за другой и могут развиваться одновременно в разных участках респираторного тракта. Типичными «входными воротами» для респираторных вирусов являются слизистые оболочки дыхательных путей, дальше запускаются основные этапы репродукции вирионов, их выход из клетки с поражением новых клеток и последующим распространением вируса организмом, а также передача к другому хозяину. Во время инфицирования через респираторный тракт прежде всего привлекаются местные факторы защиты, среди которых доминируют секреторный иммуноглобулин А и факторы макрофагально-моноцитарной системы. Выраженность и особенности клинических симптомов заболевания обусловлены степенью активности иммунных реакций, в процессе которых реализуется эффекторный цитолитический потенциал к вирус-инфицированных клеток-мишеней. Широкий спектр антивирусной активности имеют натуральные киллеры (NK-клетки) и интерфероны, которые нарушают этапы репродукции вирусов, реализуют антипролиферативное и иммуномодулирующее действие.

Активация развития иммунного ответа при вирусной инфекции дыхательных путей связана преимущественно с активностью Т-хелперов первого (Th1) или второго (Th2) типов, различающихся по классам интерферонов, которые они производят. Клеточная иммунный ответ обусловлена ​​активностью Th1, за счет которых происходит секреция интерлейкина (IL) -2 и γ-интерферона, вследствие чего обеспечивается активация макрофагов, пролиферация цитотоксических Т-лимфоцитов, в дальнейшем способствует выработке длительного иммунитета [3, 4].

Важно отметить, что все факторы иммунитета связаны между собой, поэтому чем выше активность воспалительного процесса, тем выше интенсивность цитокино- и антителообразования.

Вышеприведенные принципы формирования иммунного ответа на вирусную вторжения являются общими для любого ОРЗ. Однако каждая локализация респираторного тракта имеет свое особенности, что приводит различия течения вирусной инфекции. Рассмотрим особенности патогенеза вирусных инфекций ЛОР-органов.

Иммунопатогенез острого вирусного риносинусита

Ежегодно около 15% взрослого населения планеты страдают различными формами синусита, а у детей они встречаются еще чаще. Риносинусит занимает ведущее место среди всех ЛОР-заболеваний, с которыми пациенты обращаются к оториноларинголога. Чаще всего острый риносинусит является проявлением ОРЗ. Этот процесс по современной классификации получил название «острый вирусный риносинусит». Сегодня считается, что во время течения любого ОРЗ той или иной степени привлекаются околоносовые синусы носа [5, 6].

Результаты исследований показывают, что острый вирусный риносинусит в большинстве случаев связан с такими вирусами, как риновирусы, респираторно-синцитиальные, аденовирусы, коронавирусы. Так, доказано, что именно вирусы этих групп имеют тропность к слизистой оболочки верхних дыхательных путей. На поверхности респираторного тракта ежесекундно оседают сотни или тысячи патогенов. При инфекционном синусите массовое попадание и размножение вирусов на слизистой оболочке приводит к поражению последней и отслоение верхней части эпителия. Поэтому этот процесс объясняет все проявления насморка: чувство жжения в носу, истечение слизи из носа, заложенность носа, гнусавость. Обильное истечение выделений из носа - основной защитный механизм во время насморка [6-8]. При этом достаточно четкой является последовательная смена стадий воспалительного процесса. Так, вирус, попадая на слизистую оболочку носа, проникает в поверхностные клетки, имеющие реснички, там начинается фаза репродукции с активацией альтерации, резко нарушает структуру клетки. В дальнейшем в слизистой оболочке респираторного тракта развивается развернутая картина воспаление, сопровождающееся резкой вазодилятацией с повышением проницаемости сосудистой стенки и выраженной экссудацией. Впоследствии нарастают явления ацидоза, создаются условия для присоединения вторичной бактериальной инфекции. При этом воспаление постепенно переходит на слизистую оболочку околоносовых пазух. Во время второго этапа воспаления в носу происходит высвобождение трансудативнои жидкости, богатой медиаторами воспалительных реакций. Благодаря этому повышается проницаемость капилляров и развивается отек слизистой оболочки, происходит резкое расширение сосудов, покраснение слизистой и отек носовых раковин. Наблюдается затруднение носового дыхания, большое количество прозрачных слизистых выделений, снижение обоняния. Начало третьей стадии обусловлен выходом форменных элементов крови в место воспаления и соответствует стадии пролиферации воспалительной реакции. Этот этап в основном связан с присоединением бактериальной флоры, которая обуславливает дальнейшее развитие заболевания.

Риносинусит почти всегда характеризуется застоем секрета и нарушением воздухообмена в околоносовых пазухах, когда страдает механизм мукоцилиарного и удлиняется время контакта патогенных бактерий с клетками слизистой оболочки.

В случае воспаления слизистая оболочка околоносовых синусов, которая в нормальном состоянии толщиной как папирус, способна увеличиваться в 20-100 раз, формируя подушкообразное образования, которое может заполнять практически все пространство пазухи. Поэтому в условиях выраженного отека пазухи, блокады природного соустья, застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в пазухах создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. Следует отметить, что при типичном вирусном воспалении одновременно поражается сразу несколько околоносовых синусов, что обусловлено единой поверхностью слизистой оболочки, которая покрывает и полость носа, и синусы.

В патогенезе воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей наряду с местными и общими воспалительными процессами значительную роль играет сенсибилизация. Реакция запускается при взаимодействии аллергена с аллергенными антителами. Взаимодействие аллергена с иммуноглобулином (Ig) Е происходит на тучных клетках соединительной ткани и базофилов. Впоследствии наблюдается высвобождение биохимических медиаторов из тучных клеток и базофилов. Гистамин - важнейшая соединение, исходящая из медиаторных клеток при аллергической патологии носа. Он вызывает разнообразное действие. Во-первых, оказывает прямое действие на клеточные гистаминовые рецепторы, является основной причиной отека и заложенности носа. Во-вторых, гистамин имеет косвенное рефлекторное действие, что приводит к чихание. В-третьих, гистамин усиливает проникновение эпителия и гиперсекрецию. Все эти факторы вместе приводят к выраженному отеку слизистой оболочки и блокировки спивусть синусов носа и слуховой трубы. Возникают необходимые предвестники для развития инфекционного патологического процесса в ЛОР-органах.

Современные принципы лечения острого вирусного риносинусита

Какую же роль играют имунопатогенетични механизмы развития острого вирусного риносинусита в лечении этой патологии на современном этапе? Как известно, в терапии острого синусита чаще всего используют местные деконгестанты, которые вызывают вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки полости носа, быстро ликвидируют заложенность носа и ринорею [9]. Популярные сегодня топические назальные кортикостероидные препараты оказывают противовоспалительное и противоотечное действие. Механизм их действия связан с препятствием выделению медиаторов воспаления, то есть биохимических соединений, которые запускают в организме воспалительный процесс в ответ на внедрение чужеродных агентов. Гистамин, лейкотриены, простагландины, IgЕ с помощью назальных кортикостероидов остаются заблокированными, кроме того, они тормозят пролиферацию клеток, участвующих в воспалительной реакции. Макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы оказываются неспособными принять участие в воспалении, вызванном инфекционной микрофлорой или аллергическим агентом [10]. Сейчас большое распространение получила ирригационная терапия, в рамках которой отоларингологи назначают готовые растворы морской воды или амбулаторные процедуры промывания полости носа. «Любимцами» современных отечественных лоров есть фитопрепараты, которые благодаря разнообразным компонентам по обещанию производителей реализуют противовоспалительное действие, способствуют интенсивной секреции и выведению мокроты, укрепляют защитные свойства организма, повышают его сопротивляемость. Широкое использование получили ферментативные препараты, основным механизмом действия которых является разжижение Серета и благодаря активации мукоцилиарного вывода его из полости носа. Некоторые отоларингологи, к сожалению, до сих пор не считают нужным дифференцировать вирусный и бактериальный процессы в назальных синусах, что приводит к ошибочному назначения антибиотиков. В целом существует множество методов лечения острых риносинуситов, а лекарственных средств - еще больше. Однако следует напомнить, что согласно адаптированной отечественной клинической установкой антибиотики, антигистаминные средства, назальные деконгестанты не могут быть рекомендованы в терапии острых вирусных риносинуситов.

Спорным вопросом остается назначение противовирусных препаратов при лечении острых риносинуситов. Существует мнение, что противовирусные препараты могут быть показаны только при ОРЗ, однако не при остром синусите. Но, как уже отмечалось, ОРЗ и острый вирусный риносинусит - это, по сути, разные названия одной патологии. Итак, противовирусная терапия, показана при ОРЗ, может быть рекомендована и в лечении острого вирусного риносинусита. Универсальным противовирусным препаратом, может быть показан в любые сроки терапии острого вирусного процесса, является Ергоферон.

Ергоферон - трехкомпонентный препарат, в состав которого входят антитела в сверхмалых дозах до γ-интерферона человека аффинно очищенные антитела к гистамину аффинно очищенные антитела к Т-хелперов CD4 аффинно очищенные. Совместное применение компонентов, входящих в состав комплексного препарата, сопровождается усилением их противовирусной активности.

Благодаря своим компонентам препарат оказывает такие эффекты [11, 12]:

  • антитела к γ-интерферона человека повышают экспрессию регуляторного интерферона-γ, интерферонов α / β, а также IL-2, IL-4, IL-10 и т.п., восстанавливает цитокиновый статус, повышает противовирусную устойчивость, стимулирует интерферон-зависимые биологические процессы, активацию NK-клеток и регулирует синтез иммуноглобулинов, обеспечивая активацию всей звена неспецифического иммунного ответа. Таким образом, Ергоферон имеет широкий спектр противовирусной активности;
  • антитела к Т-хелперов CD4 регулируют функциональную активность CD4-рецептора, приводит к повышению функциональной активности CD4-лимфоцитов, нормализации иммунорегуляторного индекса CD4 / CD8, а также субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток, непосредственно активирует факторы специфического иммунного ответа;
  • антитела к гистамина модифицируют гистамин-зависимую активацию периферических и центральных Н1-рецепторов, способствуя снижению тонуса гладкой мускулатуры бронхов, уменьшению проницаемости капилляров, приводит к уменьшению выраженности ринорея, отека слизистой оболочки, кашля, чихания, а также уменьшение выраженности сопутствующих к инфекционного процесса аллергических реакций благодаря подавлению высвобождения гистамина из тучных клеток и базофилов, продукции лейкотриенов, синтеза молекул адгезии, снижению хемотаксиса эозинофилов и агрегации тромбоцы тов в реакциях на контакт с аллергеном, что в целом приводит смягчения и уменьшения симптомов заболевания, в том числе того, протекающее с явлениями сенсибилизации.

Сегодня препараты с иммунотропные действием в лечении синуситов используют не слишком часто. Но, учитывая патогенез вирусной инфекции, целесообразно ввести в схему лечения заболевания препараты именно с имуноактивних действием. Так, по нашим наблюдениям, применение Ергоферону в первые дни развития острого вирусного риносинусита по схеме (первые 2 часа препарат принимают каждые полчаса по 1 таблетке, потом еще трижды по таблетке через равные промежутки времени (всего 8 таблеток в первые сутки) со вторых суток - по 1 таблетке три раза в день до исчезновения симптомов) способствует более быстрому выздоровлению и существенному уменьшению случаев развития поствирусного и бактериального риносинуситов вследствие острого вирусного процесса. Очень важно, что Ергоферон можно использовать с 6-месячного возраста, подтверждающий безопасность препарата. Еще одним важным плюсом Ергоферону является отсутствие лекарственных взаимодействий. Даже на фоне нынешней критики гомеопатических и иммунотропных препаратов Ергоферон очень хорошо зарекомендовал себя на практике, собрав значительную доказательную базу - уровень доказательств 1А. Эффективность и безопасность Ергоферону доказана в большом количестве клинических исследований при различных патологий, как вирусных, так и осложненных бактериальной инфекцией. Поэтому мы считаем внесения Ергоферону как препарата с комплексным действием (противовирусным, противовоспалительным и антигистаминным) в схему лечения острого вирусного риносинусита абсолютно целесообразным. Применение Ергоферону позволяет реализовать противовирусный механизм широкого спектра без развития резистентности, восстановить иммунный баланс, предотвратить развитие вторичных бактериальных осложнений, обеспечить более быстрое и полноценное клиническое выздоровление.

Литература

  1. Гуров А.В. Отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Как с ним бороться? // РМЖ. – 2009. – № 19. – ​С. 1254.
  2. Сергеева И.В., Камзалакова Н.И., Тихонова Е.П. Иммунологические аспекты острых респираторных вирусных инфекций и гриппа // Практическая медицина. – 2012. – № 6 (12). – ​С. 68-76.
  3. Keynan Y., Card C.M., Mc Laren P.J. [et al.]. The role of regulatory T-cells in chronic and acute viral infections // Clin. Infect. Dis. – 2008. – ​Vol. 46. – № 7. – ​Р. 1046-1052.
  4. Khitrov A.N., Shogenov Z.S., Tretyak E.B. [et al.]. Postinfections immunodeficiency and autoimmunity: pathogenic and clinical values and implications // Expert Review of Clinical Immunology. – 2007. – ​Vol. 3. – № 3. – ​Р. 323-331.
  5. Свистушкин В.М., Шевчик Е.А. Острый риносинусит – ​современный взгляд на проблему // РМЖ. – 2014. – № 9. – ​С. 643-646.
  6. Лопатин А.С., Варвянская А.В. Острый и хронический риносинусит: принципы терапии // Медицинский совет. – 2014. – № 3. – ​С. 24-26.
  7. Лопатин А.С., Свистушкин А.М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения: Клинические ­рекомендации. – ​М., 2009. – 25 с. 
  8. Попович В.І. Гострий риносинусит: етіопатогенез, діагностика, лікування та профілактика // Український медичний часопис. – 2016. – № 2 (112).
  9. Міністерство охорони здоров’я України (2016). Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 11.02.2016 № 85 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гострих запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів та вуха» (http://www.dec.gov.ua/mtd/_rynosyn.html).
  10. Тhomas M., Yawn B.P., Price D. et al.; European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group (2008) EPOS Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 – ​a summary. Prim. Care Respir. J., 17 (2): 79-89.
  11. Гаврюченков Д.В. Новый противовирусный препарат ЭРГОФЕРОН в лечении респираторных инфекций // Поликлиника. – 2011. – № 5. – С. 5-10.
  12. Рылова Н.В. Лечение острых респираторных вирусных инфекций: современные тенденции // Практическая медицина. – 2015. – № 2 (87). – ​С. 87-94.

 

Опубликовано в «Пульмонология, аллергология, риноларингология» №2 (апрель) 2017, медицинской газеты «Здоровье Украины»

http://health-ua.com/stati/pulmonologiya-i-otorinolaringologiya/suchasni-aspekti-virusnogo-rinosinusitu.html